2011/08/11 ＴＡＣ社労士講座　◆ポイントチェックメール◆　第１６号 ┳┳┳┳━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ╋╋┻　　資格の学校ＴＡＣ　社会保険労務士講座 ╋┻　　　３０日完成！　ポイントチェックメール　第１６号　2011/08/12 ┻━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝ 《！》このメ-ルは、等幅フォントをご利用頂くと最適にご覧になれます。 ＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝ 本日のＣＯＮＴＥＮＴＳ================================================ 〔１〕ポイントチェック　第１６回　健康保険法（３） 　　　　　　　　　　　　　　　　　〜保険給付（２）〜 〔２〕応援メッセージ 第１６回 　　　 　　　　　　　　　講師室スタッフ 坂本　幸恵、小野寺　雅也より ====================================================================== ■━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━■ 　第16回　健康保険法（３） 　　　　　保険給付（２） ■━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━■ ====================================================================== 　保険外併用療養費 ====================================================================== ●支給要件…保険医療機関等から評価療養又は選定療養を受けたときに支給 ●評価療養…厚労大臣が定める高度の医療技術を用いた療養等で、療養の給付 　　　　　　の対象とすべきものであるか否かについて、適正な医療の効率的 　　　　　　な提供を図る観点から評価を行うことが必要な療養として厚労大 　　　　　　臣が定めるもの （例）先進医療(H20)／医薬品の治験に係る診療(H20)／医療機器の治験に係る 　　　診療／薬価基準収載前の承認医薬品の投与／保険適用前の承認医療機器 　　　の使用／薬価基準に収載されている医薬品の適応外使用 ●選定療養…被保険者の選定に係る特別の病室の提供その他の厚労大臣が定め 　　　　　　る療養 （例）特別の療養環境の提供（H22）／予\約診察／時間外診察(H21)／200床以上 　　　の病院の未紹介患者の初診(H20)／200床以上の病院の再診／180日を超え 　　　る入院(H20)／前歯部の材料差額／金属床総義歯 　※「被扶養者」が評価療養、選定療養を受けても保険外併用療養費が支給さ 　　れることはない。 → 「家族療養費」を支給(H19) ====================================================================== 　家族療養費 ====================================================================== ●支給割合 　○６歳年度末を過ぎ70歳未満　　 …100分の「70」(H21) 　○６歳年度末以前　　　　　　　 …100分の「80」 　○70歳以上…被保険者が一般所得者の場合 100分の「90」（凍結措置期間中） 　　　　　　…　　〃　　一定以上所得者 100分の「70」 　※家族療養費は、「被保険者」に対して支給される(H19) ====================================================================== 　訪問看護療養費 ====================================================================== ●要件 　○居宅において継続して療養を受ける状態にある者 　　※主治医が治療の必要の程度につき基準に適合していると認めるもの 　　　（H15,19,21） 　○居宅において「指定訪問看護事業者」による指定訪問看護を受ける。 　　※「保険医療機関等」により居宅における療養に伴う世話を受けたときは、 　　　訪問看護療養費ではなく「療養の給付」の対象となる(H14,19) 　 ※指定訪問看護は、利用者１人につき原則として「週３日」を限度(H17) ====================================================================== 　高額療養費 ====================================================================== ●70歳未満の高額療養費算定基準額 　(1) 上位所得者(標報月額53万円以上)…150,000円＋（医療費-500,000円）× １％ (H13) 　　 ※多数回該当の場合は83,400円(H21) 　(2) 一般所得者…80,100円＋（医療費-267,000円）×１％　(H19) 　　 ※多数回該当の場合は44,400円(H18) 　(3) 市町村民税非課税者等…35,400円 (H19) 　　 ※多数回該当の場合は24,600円(H15) ●70歳以上「外来」療養の高額療養費算定基準額 　(1) 一定以上所得者…44,400円 (H18) 　(2) 一般所得者…12,000円（凍結措置適用期間中） 　(3) 市町村民税非課税者等…8,000円 ●70歳以上世帯合算の高額療養費算定基準額 　(1) 一定以上所得者…80,100円＋（医療費-267,000円）×１％ (H15) 　　 ※多数回該当の場合は44,400円 　(2) 一般所得者…44,400円（凍結措置適用期間中） 　(3) 市町村民税非課税者等…24,600円 　(4) 判定基準所得がない者…15,000円 (H18) ●高額療養費の算定に含まないもの 　○保険外併用療養費（それに相当する家族療養費含む）に係る「特別料金」 　○「食事（生活）療養標準負担額」(H14,17) 　○訪問看護療養費（又は家族訪問看護療養費）に係る「その他の利用料」 ●その他 　○同一医療機関であっても「入院」と「通院」は区分して算定 　○多数回該当をみるにあたり、保険者が変わった場合は支給回数は通算され 　　ない 　　例）協会 → 協会 …支給回数通算○(H18) 　　　　協会 → 組合 …支給回数通算×(H16,17,18) 　○夫婦ともに「被保険者」である場合は世帯合算しない(H15) 　　※世帯合算は、被保険者とその被扶養者を単位として行う 　○長期高額特定疾病患者については、負担額「１万円」を超える額を支給 　　ただし、「70歳未満」の上位所得者のうち、人工透析治療を受ける者は 　「２万円」を超える額を支給(H16,18,19) ====================================================================== 　高額介護合算療養費 ====================================================================== ●前年の８月からその年の７月までの１年間の「健保」自己負担額と「介保」 　自己負担額の合算額が一定額を超えるときに支給。 　※自己負担額は、算定期間の途中で医療保険や介護保険の保険者が変更に 　　なった場合も通算される。 　※高額介護合算療養費が支給されるためには、健保から高額療養費、介護保 　　険からは高額介護サービス費又は高額介護予\防サービス費が、いずれも支 　　給されていなければならない、とするのは×(H20) ====================================================================== 　移送費 ====================================================================== ●移送費については、定率の自己負担額（例：３割負担等）の控除は行われない。 (H17,21) ====================================================================== 　傷病手当金 ====================================================================== ●療養のため、労務に服することができなくなった日から起算して３日を経過 　した日から支給（H11） 　※自費診療、自宅療養や病後静養でも傷病手当金は支給される(H13) 　※業務上傷病、美容整形手術等、健保の保険事故とならない傷病の療養につ 　　いては支給されない(H16) 　○支給ありの例 　　・休業中、家事の副業に従事しても、傷病の状態が勤務する事業所にお 　　　ける労務不能\の程度である場合(H16) 　　　※介護休業中は支給なし、とするのは×(H17,21) 　　・住居から診療所まで遠く、通院のため労務に服せない場合 　○支給なしの例 　　・医師の指示のもとに半日出勤し、従前の業務に服する場合 　○待期３日 　　・休日や祝日、有給休暇が含まれていても待期は３日間で完成(H20) 　　・同一の傷病について１回完成すればよい(H16,21) 　※横断整理…休業補償給付（労災）の待期３日 … 継続していなくてもよい 　　　　　　　傷病手当金の待期３日　　　　　 … 継続３日 ●支給額は標準報酬日額の３分の２(H19) 　※出産手当金と傷病手当金 … 「出産手当金」を優先(H11,12,13,19) 　※「報酬」を受けることができるときは支給しない。ただし、報酬額が傷病 　　手当金より少ないときは差額支給(H11) 　※「障害厚生年金等」を受けることができるときは支給しない。ただし障害 　　厚生年金等の額(1/360)が傷病手当金より少ないときは差額支給(H11,18) 　※「障害手当金」を受ける者については、仮に傷病手当金を受けたとした 　　場合の額が障害手当金の額に達するまで支給停止 　○老齢退職年金給付と傷病手当金との調整の対象者 　　…傷病手当金の継続給付を受けている者 　　※在職中の被保険者は「老齢退職年金給付」と傷病手当金の調整なし(H17) ●支給期間は、「支給を始めた日」から起算して１年６月(H19） 　　※「療養を開始した日」から起算、とするのは× 　　※報酬があったために支給停止とされていた者については、「報酬を受け 　　　なくなった日」又は報酬額が傷病手当金額より少なくなり傷病手当金が 　　　支給開始された日起算、１年６月 　　※一旦労務に服した期間があっても、その期間を含め１年６月(H19) ====================================================================== 　埋葬料、埋葬費 ====================================================================== ●埋葬料 　・支給額は、５万円(H19) 　※被保険者により「生計維持」していた者で、埋葬を行うものに支給（実際 　　に埋葬を行ったかどうかは問わず）(H18) 　※「同一世帯」にある者であれば支給、とする問題は×（H11） ●埋葬費 　・支給額は、埋葬料（５万円）の範囲内の実費支給（H11,14,16） 　・埋葬料を支給すべき者がいないときに、埋葬を行った者に支給（H15） ●家族埋葬料 　・５万円(H11) 　※死産の場合…出産育児一時金は支給されるが、家族埋葬料は支給なし(H21) 　※被保険者が死亡したとき、埋葬料（費）を受けるべき者はその申\請の際に 　　健康保険被保険者証を返納する。(H20) ====================================================================== 　出産に関する給付 ====================================================================== ●出産育児一時金 　○39万円【改】 　　※産科医療補償制度に加入する医療機関等での出産であって一定の要件 （22週以降の出産等）を満たすときは、３万円を超えない範囲内で保険者 　 が定める額（現在３万円）を加算(H21) 　　※多胎妊娠の場合は、胎児数に応じて出産育児一時金を支給（H21） 　　※出産育児一時金は、被保険者期間の長短にかかわらず支給される(H21) 　　※第２子以降は第１子の80％の支給額、とするのは×(H19) ●出産手当金 　○「労務に服さなかった」ときに支給 　　※労務不能\であるかどうかを問わない。労務に服さなかったという事実が 　　　あれば支給される。 　○産前42日（多胎妊娠98日。出産日は産前に含む） 　○産後56日 　　※傷病手当金と同様に、報酬との調整あり ●家族出産育児一時金 　○39万円【改】 　　※出産育児一時金と同様、一定の出産の場合は、３万円を超えない範囲内 で保険者が定める額（現在３万円）を加算 ====================================================================== 　資格喪失後の給付 ====================================================================== ●継続給付の支給要件 　○被保険者資格の喪失日の前日まで「引き続き１年以上」被保険者(H21) 　○喪失した際に、傷病手当金・出産手当金の支給を受けている or 受け得る 　　状態にある(H21) ●傷病手当金の継続給付 　○支給期間は、支給開始後（×退職後）１年６月を限度 　○老齢退職年金給付を受ける者には支給されない（又は差額支給） 　○任継となった者には支給されるが、特退には支給されない(H20) ●資格喪失後の出産育児一時金 　○資格を喪失した日後「６月」以内に出産したときに支給(H21) 　　※「出産手当金」は継続給付を受けるとき以外は資格喪失後の支給なし (H19) ●資格喪失後の死亡に関する給付 　○傷病手当金、出産手当金の継続給付を受けている者が死亡 　○継続給付を受けなくなった日後３月以内に死亡（H22） 　○被保険者の資格喪失日後３月以内に死亡 　　※死亡に関する給付は、被保険者期間の長短は問われない（１年以上被保険 　　　者であったことを要しない） 　　※「資格喪失後に発生」した傷病による死亡であっても支給される 　　※「任意継続被保険者」の資格を喪失した後の死亡であっても支給される ====================================================================== 　時効 ====================================================================== ●時効期間 　保険料等を徴収し、又はその還付を受ける権利及び保険給付を受ける権利は、 ２年を経過したときは時効により消滅する。(H13,22) ====================================================================== ※本文はポイントを絞ることに重点を置いているため表\記は簡略化している箇 　所がございます。正確な表\記につきましてはお手持ちの教材にてご確認をお 　願いします。 ※本文の一部に（H　）とあるのは過去の本試験において出題されていた年を 　記載したものです。 ※メールソ\フトのフォント設定が等幅フォントでない場合には、表\示がずれて 　しまう場合がございます。その際には、大変お手数ですがＷｅｂ上に掲載し 　ているバックナンバーにて再確認をしていただきますようお願いします。 ====================================================================== ┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ 〔２〕応援メッセージ 第１６回 　　　　　　　　　　　　〜 ＴＡＣ講師室スタッフより 〜 ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛ ■　坂本　幸恵 　みなさん、こんにちは。通信生の添削を担当しておりました坂本です。 　毎日暑いですが夏バテしていませんか？本試験まであと少しとなりました。こ こからは、知識を高めていくことももちろん大切ですが、当日に実力の全てを出 し切ることができるよう体調管理に気をつけていくことが重要です。 　また今年は、震災の影響で本試験の時間帯が例年とは異なります。特に受験経 験者の方は戸惑いが大きいかもしれません。でも社労士として実務に携わってい ると、今までに経験のないこと、今までと違うことにも対応しなければならない 場面があります。その予\行演習だと思って、前向きに取り組んでいただきたいと 思います。苦しいのもあと少し！合格祝賀会でお会いできるのを楽しみにしてい ます。みなさんのご健闘を心からお祈りしています。 ■　小野寺　雅也 　本試験が目前に迫りました。「本試験まですべての知識を覚えていられるだろ うか。」「まったく知らないことばかり出題されたらどうしようか。」「思った ように勉強が進まない…。」などと不安な気持ちを抱えている方も多いのではな いかと思います。しかし、よく考えてみてください。「これで完璧」などと自信 をもって本試験に臨める人など本当にいるのでしょうか。過去の合格者たちも、 多かれ少なかれ不安を抱えて本試験に臨み、それでも合格を勝ち取ったのです。 　不安に押しつぶされそうな方は、まずは「不安で当たり前なんだ。」と割り切 ってください。そして、不安を和らげる方法はただ一つ、そう、最後の最後まで 一つでも多くのことを身につけるべく勉強し続けることです。 　本試験開始直前、まだ閉じられた問題用紙を目の前に「あんなにがんばったん だから、もしかしたら大丈夫かも。」と少しでも思えれば最高です。まだ時間は あります。ぜひ本試験直前まで努力を続けていってください。 　このメールを読んでくださっているみなさんを心の底から応援しています。 ======================================================================= いかがでしたか？ 本試験まで残り16日。頑張ってくださいね！ ======================================================================= 資格の学校ＴＡＣ　　http://www.tac-school.co.jp/ Copyright(C)2011 TAC Co.,Ltd. All Rights Reserved. 当掲載記事の無断転載、転送、改編、編集等を一切禁じます。 ◆ポイントチェックメールバックナンバー http://www.tac-school.co.jp/mailmagazine/backnumber/list/65.html ◆メールアドレスの変更が必要な場合は、 syarou@tac-school.co.jp まで、「お名前」・「受験番号」とご要望の内容に加えて、\"ご登録時\"の 「メールアドレス」を必ず明記し、メールにてお知らせください。 内容の修正には、若干日数をいただく場合がございます。その間に メールをお受け取りいただけなかった場合につきましても、メールの再送信 は行ないません。バックナンバーにて内容をご確認いただきますようお願い 申\し上げます。 ◆ＴＡＣ社会保険労務士講座ホームページ http://www.tac-school.co.jp/kouza_sharosi/ 〒101-8383 東京都千代田区三崎町3丁目2番18号 ＴＡＣ株式会社